Uma infecção odontogênica pode apresentar repercussões além da cavidade oral e, em determinados contextos, participar de quadros sistêmicos complexos. Por isso, a avaliação odontológica pode ser uma etapa importante na investigação de pacientes com sinais e sintomas cuja origem ainda não foi esclarecida.
Este relato clínico é baseado na experiência de Claudia Baiseredo, cirurgiã-dentista e fundadora do CEMOI, com atuação em Odontologia Hospitalar, Estomatologia e Endodontia, responsável pela avaliação odontológica da paciente após encaminhamento de uma médica infectologista.
O caso mostra como uma alteração odontológica pode surgir durante uma investigação médica extensa e acrescentar uma nova perspectiva ao raciocínio clínico.
O que é uma infecção odontogênica?
Infecção odontogênica é aquela que tem origem nos dentes ou nos tecidos que os sustentam. Pode estar relacionada a processos como infecções endodônticas, necrose pulpar e alterações periapicais.
Embora muitas permaneçam localizadas, algumas infecções podem se disseminar para tecidos próximos ou apresentar repercussões sistêmicas. Por isso, diante de sinais como febre, edema, alterações inflamatórias ou comprometimento geral, a origem odontogênica deve ser considerada quando houver indicação clínica.
Isso não significa, entretanto, que toda lesão odontológica seja responsável por sintomas sistêmicos. A interpretação precisa levar em conta o histórico, o exame clínico, os exames complementares e todo o contexto do paciente.
Uma infecção odontogênica pode causar manifestações sistêmicas?
Pode haver repercussões sistêmicas relacionadas a infecções odontogênicas, especialmente em processos infecciosos mais extensos ou com disseminação. A literatura também discute possíveis relações entre processos inflamatórios periapicais e alterações sistêmicas.
Entretanto, é importante diferenciar associação de causalidade. A identificação de uma lesão periapical, isoladamente, não permite afirmar que ela seja responsável por todo um quadro sistêmico.
Na prática clínica, encontrar um possível foco odontogênico significa abrir uma nova possibilidade de investigação, e não encerrar o diagnóstico.
O caso clínico: quando vários exames não explicavam o quadro
Uma paciente de 38 anos procurou atendimento após passar por diferentes especialidades médicas na tentativa de esclarecer um quadro persistente.
Apresentava edema facial importante, sinais flogísticos, febre diária, exantema disseminado pelo corpo, miastenia e inapetência.
Ao longo da investigação, havia realizado diversos exames laboratoriais e de imagem, sem que se chegasse a uma explicação satisfatória para o conjunto de manifestações.
Havia, porém, um detalhe que chama atenção: apesar do comprometimento facial, nenhuma radiografia odontológica havia sido solicitada.
Por iniciativa de uma médica infectologista, a paciente foi encaminhada para avaliação pela equipe CEMOI.
E foi nesse momento que a investigação ganhou uma nova perspectiva.
O que o exame odontológico revelou?
Clinicamente, a paciente apresentava boa condição oral, com todos os elementos dentários presentes e aparentemente bem preservados.
Entretanto, o dente 46 chamou atenção. Tratava-se de um dente previamente tratado endodonticamente e que apresentava coroa total, sendo o único dente com essa característica na boca.
A investigação radiográfica revelou uma lesão periapical associada ao dente 46. O achado levantou uma nova hipótese: poderia existir um foco infeccioso odontogênico que precisava ser investigado dentro daquele contexto clínico.
E aqui está um dos principais aprendizados do caso: uma boca aparentemente saudável não exclui a existência de alterações que só podem ser identificadas por exames complementares.
Um dente com tratamento endodôntico pode apresentar lesão periapical?
Sim.
Um dente previamente tratado endodonticamente pode apresentar alterações periapicais persistentes ou desenvolver novas alterações ao longo do tempo.
Por isso, o fato de um dente já ter sido submetido a tratamento endodôntico não significa que ele esteja necessariamente livre de alterações. Isso vai depender da resposta do hospedeiro e em que condições esse tratamento de canal foi realizado.
A avaliação precisa considerar o histórico do dente, o exame clínico e, quando indicado, os exames de imagem.
No caso apresentado, foi justamente a investigação radiográfica que revelou uma alteração que não era evidente apenas pelo exame clínico.
Uma lesão periapical pode estar relacionada a manifestações sistêmicas?
Essa é uma questão que exige cautela.
Processos inflamatórios e infecciosos periapicais podem apresentar mecanismos biologicamente plausíveis de repercussão sistêmica. Entretanto, a relação entre uma lesão periapical específica e manifestações sistêmicas ainda não pode ser estabelecida automaticamente como uma relação de causa e efeito.
Por isso, o raciocínio clínico precisa evitar dois extremos: ignorar a alteração odontológica ou atribuir a ela, sem evidências suficientes, todo o quadro apresentado pelo paciente.
No caso, a identificação da lesão periapical acrescentou um possível foco infeccioso à investigação. Ao mesmo tempo, a paciente continuou sendo investigada por outras especialidades.
O caso não terminava no dente
A investigação odontológica não substituiu a investigação médica.
A paciente apresentava manifestações sistêmicas que exigiam uma avaliação ampla. Após a abordagem do possível foco odontogênico, houve melhora de manifestações clínicas relatadas no caso, incluindo regressão do edema, exantema cutâneo, melhora da artralgia e interrupção dos episódios febris.
Após a exodontia do dente 46, o material obtido foi encaminhado para cultura microbiológica e antibiograma, com isolamento de Enterococcus faecalis, microrganismo frequentemente relacionado a infecções endodônticas persistentes e de difícil erradicação. Diante da necessidade de eliminação definitiva do foco odontogênico e considerando o perfil de sensibilidade apresentado no exame, a abordagem associou a remoção do elemento dentário infectado à antibioticoterapia direcionada, com ampicilina, conforme o antibiograma. Essa conduta permitiu tratar simultaneamente a fonte infecciosa e a infecção bacteriana identificada, evitando a manutenção de um foco potencialmente relacionado à repercussão sistêmica observada no caso.
Ainda assim, havia outros elementos clínicos que precisavam ser esclarecidos.
A investigação prosseguiu, incluindo avaliação reumatológica a pedido da Dra. Claudia, que já havia solicitado alguns outros exames laboratoriais como Anti-Ro, Anti-La, FAN, Fator reumatoide, PCR, Lactato, Ferritina e Hemograma completo. A ferritina muito elevada, leucocitose neutrofílica, dor de garganta e FAN/fator reumatoide negativos, são características robustas de Doença de Still.
Após a avaliação também da reumatologia a paciente recebeu o diagnóstico de doença de Still do adulto, devido às manifestações clínicas já citadas.
Esse desfecho é fundamental para compreender o caso.
Não se trata de afirmar que a lesão odontológica “causou” a doença de Still. O caso mostra algo mais importante: diferentes achados clínicos podem coexistir e precisam ser interpretados dentro de uma investigação multidisciplinar.
O que é a doença de Still do adulto?
A doença de Still do adulto é uma condição inflamatória sistêmica rara, que pode apresentar manifestações como febre, exantema, artralgia ou artrite e alterações importantes nos marcadores inflamatórios.
Seu diagnóstico pode ser desafiador, pois não existe um único exame capaz de confirmá-lo. É necessário considerar o conjunto de manifestações clínicas e excluir outras condições que podem produzir sintomas semelhantes, como infecções, doenças malignas e outras doenças inflamatórias.
No caso apresentado, o diagnóstico foi estabelecido no contexto da investigação odontológica e médica.
Isso reforça a importância de não transformar um único achado em uma resposta definitiva antes que todo o quadro seja compreendido.
Qual foi o papel da Odontologia Hospitalar?
A Odontologia Hospitalar não se limita ao tratamento de dentes dentro do hospital. Ela é um tripé de atuação hospitalar, ambulatorial e domiciliar.
Sua atuação envolve a avaliação da saúde bucal de pacientes sistemicamente comprometidos, a identificação de alterações orais, a investigação de possíveis focos infecciosos e a integração com outras áreas da saúde.
No caso apresentado, o cirurgião-dentista contribuiu justamente ao ampliar o campo de investigação.
A paciente já havia passado por diferentes especialidades e realizado diversos exames. A avaliação odontológica acrescentou uma informação que ainda não havia sido considerada: uma lesão periapical associada a um elemento previamente tratado.
Esse é um dos diferenciais da atuação hospitalar: o dentista não olha apenas para o dente; ele precisa compreender o paciente.
O que esse caso ensina sobre diagnóstico?
O caso traz alguns aprendizados importantes.
Primeiro, a cavidade oral faz parte da avaliação integral do paciente e pode apresentar informações relevantes para a investigação clínica.
Segundo, uma condição odontológica pode não ser evidente apenas pelo exame visual. Exames complementares podem ser necessários quando existe indicação clínica.
Terceiro, encontrar um possível foco infeccioso odontogênico não significa atribuir automaticamente a ele todas as manifestações sistêmicas.
E, principalmente, casos complexos exigem integração entre diferentes especialidades.
O diagnóstico muitas vezes não está em um único exame ou em uma única especialidade. Ele é construído a partir da combinação de informações.
A boca não está separada do restante do organismo
A cavidade oral faz parte do organismo e pode apresentar infecções, processos inflamatórios e manifestações relacionadas a condições sistêmicas.
Por isso, a Odontologia Hospitalar ocupa um espaço importante dentro do cuidado multiprofissional: ela permite que o paciente seja avaliado também sob a perspectiva da saúde bucal e de suas possíveis relações com o quadro geral.
O caso apresentado começou com uma paciente que já havia percorrido diferentes caminhos em busca de respostas.
Foi a inclusão de uma investigação que ainda não havia sido realizada que revelou uma nova informação.
Às vezes, o diagnóstico começa justamente no exame que ainda não foi solicitado.
E é por isso que, na Odontologia Hospitalar, olhar para a boca também é uma forma de olhar para o paciente como um todo.
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Referências:
Souza KLM et al. Infecções odontogênicas – patogênese e repercussões sistêmicas: revisão de literatura. Revista Fluminense de Odontologia, 2023 – https://periodicos.uff.br/ijosd/article/view/56621
Gomes MS et al. Can apical periodontitis modify systemic levels of inflammatory markers? A systematic review and meta-analysis. Journal of Endodontics, 2013 – https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24041380/
Rautemaa R et al. Oral infections and systemic disease—an emerging problem in medicine. Clinical Microbiology and Infection, 2007 – https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17714525/
Giacomelli R et al. A comprehensive review on adult onset Still’s disease. Journal of Autoimmunity, 2018 – https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30077425/
Normativa Conselho Federal de Odontologia sobre a Odontologia Hospitala – https://sistemas.cfo.org.br/visualizar/atos/RESOLU%C3%87%C3%83O/SEC/2024/262
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