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Saiba como fazer pedidos de exames aos planos de saúde

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Pedidos de exames aos planos de saúde eram negados quando solicitados pelos dentistas

Uma questão que rotineiramente reaparece nos noticiários são as reclamações de usuários sobre a negativa de exames pelos seguros de saúde quando a solicitação é feita por um cirurgião-dentista.

Vinculada ao Ministério da Saúde e responsável por regular a atuação de planos de saúde no país, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Afirma que as operadoras estão agindo ilegalmente. Elas não podem negar autorização sob a alegação de que tais procedimentos podem ser solicitados apenas por médicos detentores de CRM.

O amparo legal foi estabelecido em 2007, na Súmula Normativa nº 11 da ANS.

Como evitar a negativa do plano?

O cirurgião-dentista pode solicitar exames que estejam relacionados aos procedimentos odontológicos desde que cobertos pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela agência.

O pedido deverá conter a identificação do paciente e do cirurgião-dentista com o número de inscrição no CRO do seu estado. “Não só radiografias da boca colaboram no trabalho do dentista. Um exame de sangue que indique o tempo de coagulação, por exemplo, pode ser fundamental em um procedimento cirúrgico”, destaca Claudia Baiseredo, diretora do CEMOI.

O exame precisa estar incluído no contrato do paciente com o plano de saúde. Se ele tiver cobertura laboratorial não pode haver negativa. Se não for essa condição, o cliente deve acionar ANS e procurar a justiça, sempre amparado pela declaração por escrito com a justificativa da recusa do procedimento.

Internações podem ser feitas por dentistas

Segundo a Agência, o cirurgião-dentista tem autonomia inclusive para solicitar a internação em casos pertinentes à Odontologia e à Medicina conjuntamente. Neste caso, a equipe cirúrgica continua tendo que ser chefiada por um médico, salvo em situações em que o cirurgião-dentista, como no caso dos procedimentos da especialidade de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, seja o responsável direto pelo seu paciente. Este caso está respaldado no artigo 6° da Resolução CFO 003/99 e Resolução CFM 1536/98.
Dessa forma, as operadoras de planos privados de assistência à saúde devem acatar as solicitações de internações e exames complementares nas situações clínicas e cirúrgicas de interesse comum à Medicina e à Odontologia.

"Para evitar constrangimentos ao paciente, recomendamos que o dentista solicitante mencione a Súmula Normativa nr 11 da ANS no rodapé da página dos seus pedidos de exames complementares"

Se persistir a negativa

As seguradoras que não cumprirem as determinações e negarem pedidos podem ser multadas ou até mesmo sofrerem outras medidas, como a suspensão temporária de comercialização dos seus planos.

As denúncias podem ser feitas pelo paciente ou pelo cirurgião-dentista através dos canais de atendimento, disque ANS (0800 701 9656), Central de Relacionamento no portal da Agência (www.ans.gov.br) ou em um dos 12 núcleos da ANS nas principais capitais brasileiras.

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